Pendaftaran: Testing Paket - Kontrasia Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Note:

Pendaftaran dibuka sejak pesan formulir muncul
Kegiatan dapat dibatalkan/ditunda jika jumlah peserta kurang dari target
Peserta yang sudah mendaftar akan diberitahu untuk kondisi tersebut
Harap lengkapi form dengan teliti
Informasi tambahan akan dikirimkan via email/WhatsApp

Informasi Kegiatan

Testing Paket

Penyelenggara: adminbali

Tanggal Kegiatan:
asdsad
Hari:
Kamis-Jum'at
Waktu:
08.00 WIB
Tempat:
Central Jakarta (maps)
Kuota:
10000 Peserta

Biaya Pendaftaran:
Rp200,-

Transfer:
23424234324 (BCA)

a.n:
Jojo R

Data Diri

Nama Lengkap*

Nama Panggilan

Email*

No. Telepon* Format: 08xxxxxxxxxx

NIK (untuk keperluan invite plataran sehat)*

Nama akun plataran sehat yang dapat ditautkan dari akun satu sehat*

Alamat Lengkap*

Alamat Untuk Pengiriman Buku ATLS (mohon tuliskan secara detail)*

Ukuran Baju ATLS*

S : 50 CM X 70 CM

M : 52 CM X 72 CM

L : 54 CM X 74 CM

XL : 56 CM X 77 CM

XXL : 60 CM X 79 CM

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Usia Usia otomatis dihitung berdasarkan tanggal lahir

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Agama*

Informasi Profesi

Departemen / Kantor*

Alamat Departemen / Kantor*

Jabatan Pekerjaan*

Tahun Lulus Dokter (Ijazah Profesi)*

Universitas*

Tahun Lulus Spesialis

Jenis Spesialis

Universitas Spesialis

Dokumen

PAS PHOTO (size max 1 mb)* Format: JPG, JPEG, atau PNG. Maksimal 1MB.

FOTO COPY IJAZAH DOKTER / SPESIALIS (size max 1 mb)* Format: PDF, JPG, JPEG, atau PNG. Maksimal 1MB.

Buat Akun Member

Dengan mendaftar, Anda akan otomatis terdaftar sebagai member Kontrasia.

Username*

Password*

Minimal 6 karakter

Saya setuju dengan ketentuan yang berlaku dan data yang saya masukkan adalah benar

Anda harus menyetujui ketentuan yang berlaku.

Batal