Pendaftaran: PENDAFTARAN EVENT 2 - Kontrasia Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Note:

Pendaftaran dibuka sejak pesan formulir muncul
Kegiatan dapat dibatalkan/ditunda jika jumlah peserta kurang dari target
Peserta yang sudah mendaftar akan diberitahu untuk kondisi tersebut
Harap lengkapi form dengan teliti
Informasi tambahan akan dikirimkan via email/WhatsApp

Informasi Kegiatan

PENDAFTARAN EVENT 2

Penyelenggara: adminjakarta

Tanggal Kegiatan:
18-19 Mei 2025
Hari:
Jum'at - Sabtu
Waktu:
07.00 WITA - Selesai
Tempat:
Departemen Ilmu Bedah (maps) (maps)
Kuota:
34 Peserta

Biaya Pendaftaran:
Rp150.000,-

Transfer:
Demo (234234234)

a.n:
Nama Rekening

Data Diri

Nama Lengkap*

Nama Panggilan

Email*

No. Telepon* Format: 08xxxxxxxxxx

NIK (untuk keperluan invite plataran sehat)*

Nama akun plataran sehat yang dapat ditautkan dari akun satu sehat*

Alamat Lengkap*

Alamat Untuk Pengiriman Buku ATLS (mohon tuliskan secara detail)*

Ukuran Baju ATLS*

S : 50 CM X 70 CM

M : 52 CM X 72 CM

L : 54 CM X 74 CM

XL : 56 CM X 77 CM

XXL : 60 CM X 79 CM

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Usia Usia otomatis dihitung berdasarkan tanggal lahir

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Agama*

Informasi Profesi

Departemen / Kantor*

Alamat Departemen / Kantor*

Jabatan Pekerjaan*

Tahun Lulus Dokter (Ijazah Profesi)*

Universitas*

Tahun Lulus Spesialis

Jenis Spesialis

Universitas Spesialis

Dokumen

PAS PHOTO (size max 1 mb)* Format: JPG, JPEG, atau PNG. Maksimal 1MB.

FOTO COPY IJAZAH DOKTER / SPESIALIS (size max 1 mb)* Format: PDF, JPG, JPEG, atau PNG. Maksimal 1MB.

Buat Akun Member

Dengan mendaftar, Anda akan otomatis terdaftar sebagai member Kontrasia.

Username*

Password*

Minimal 6 karakter

Saya setuju dengan ketentuan yang berlaku dan data yang saya masukkan adalah benar

Anda harus menyetujui ketentuan yang berlaku.

Batal